보험은 비용 전가의 목적으로 사회 구성원 개인의 건강 증진과 생활 안정을 꾀한다. 즉 우리는 민영 보험을 통하여 예측 불가능하고, 불확실한 사고나 질병으로부터 개인이 부담해야 하는 치료관계 비용을 보험사로 비용 전가 한다. 이것이 민영보험의 기능이자 존립의 근거이다.
그런데 문제는 민영보험에서 지급되어져야 하거나 지급되지 아니한 비용을 고스란히 정부가 책임져야 한다는데 있다. 바로 기업이 의도치않게 국가에 비용을 전가(轉嫁)한다는 것인데, 이유인 즉은 사회보험과 민영보험의 관계가 상호보완적인 성격을 가지기에 이러한 책임전가의 구조가 기업이나 사회 한곳에 머무르지 않는다는 점에서 출발하기 때문이다.
산재보험, 국민건강보험, 연금보험 등의 사회보험을 통해 사회적으로 필요한 국민 최저생활을 보장하게 하고, 실손보험, 근재보험, 상해보험 등의 민영보험을 통하여 최저선 이상은 개개의 자구노력으로 갖가지 위험으로부터 오는 경제타격의 정도를 완화시켜준다.
공보험과 민영보험의 상호부조관계를 살펴보자.
실례로 피해자는 67세 연령의 여성으로, 1년 전 집근처 횡단도로를 횡단하던 중, 급하게 우회전 하던 가해차량이 횡단보도를 횡단하던 사람들을 피하여 급하게 우측으로 핸들을 꺽는 바람에 우측범퍼로 피해자의 좌측 다리를 부딪치는 교통사고를 입은 사고이다.
피해여성은 사고직후 개인적인 사유로 바로 치료를 받지 아니한 채 일상생활 도중 교통사고로 인한 후유증으로 통증과 증상이 악화되자 사고 시점으로부터 1년이 지난 시점에야 비로소 병원을 찾아 치료를 받고 상대 가해차 보험사에 치료비용을 청구했다. 자동차보험사가 전체치료비 중 30%의 비용만을 지급하겠다고 하자, 손해사정법인 서린에 문을 두드린 사례이다.
소위 사람은 나이가 들어감에 따라 신체는 퇴행(退行,regression)한다고 한다. 퇴행의 정도는 각 신체의 부위와 사람의 체질적인 요인에 따라 제각각 다를 수밖에 없다. 사람의 뼈대를 이루는 각 관절의 퇴행은 신체의 부위 중 가장 빠르고, 평소 자세나 생활습관이 좋지 않거나 또는 외상이 있었던 경우라면 퇴행의 정도가 평균인에 비하여 가속화될 수밖에 없다. 상해냐 질병이냐의 감별점은 피해자 또는 피보험자가 나이가 많을수록, 치료의 시기가 사고시점으로부터 늦어질수록, 사고의 부위가 어디냐에 따라서 감별의 변별력이 떨이질 수밖에 없다는 점을 주목해 볼 필요가 있다.
본 사례의 피해자와 같이 상해부위가 어깨나 척추, 골반, 무릎부위와 같은 주요 퇴행부위인 경우에는 해당 피해자가 치료받은 병원에서는 환자의 진단명을 상해로 볼 것인가 질병으로 볼 것인가 하는 부분부터 사고 가해자가 1년전 가해차량 자동차보험사에 치료비용을 청구한다면 보험사는 해당비용을 모두 부담할 것인가 하는 부분이 쟁점이 되었다.
의학적으로 외상 후 1년이 지난 고령의 피해자가 치료받은 의료기관의 주치의는 해당부위가 외상으로 인한 것인지 혹은 자연적 퇴행으로 인한 것인지 진단과 감별은 매우 어려웠을 것이다. 결과적으로 피해자에게 부여된 질병 진단코드는 불합리했다. 이러한 진단 하에 가해자의 자동차보험사는 사고의 기여도를 30%만 인정하였던 것으로 오히려 당시 보상과 직원은 보험사 자체 의료자문 결과, 사고와 관계없는 치료라는 자문결과에도 불구하고 인도적인 차원이라는 점을 강조하였다고 한다.
결과적으로 손해사정법인 서린을 통하여 67세의 피해자는 기여도를 상당부분 인정받아 전체 치료비뿐만 아니라, 사고로 인한 장해비용까지 인정받았다.
만일, 위와 같은 사례에서 피해자가 질병코드를 부여받고 이후 자동차보험사로부터 30%의 치료비용만을 지급받았다고 가정해보자. 피해자는 교통사고로 인한 치료였음에도 불구하고 국민건강보험공단이 부조하는 공단부담금을 보조받고 이를 제외한 차액부담금은 본인이 직접 자비로 부담하였을 것이다.
다시 살펴보자. 민영보험으로 지급되지 아니하거나 면책된 비용은 누구의 부담으로 돌아가게 되는지 이제는 이해가 될 것이다.
공보험과 민영보험간은 상호보완적 관계를 가지고 있다. 사적영역의 이해관계가 커지면 공공의 비용부담이 커질 수밖에 없다는 것이고, 상호부조의 관계를 해할 수 있을 것이다. 이러한 점에서 보면 결국 민영보험사의 잘못된 보험금심사로 말미암아 비용부담의 책임이 개인이나 공공으로 전가될 것이다.
우리는 기업의 도덕적 해이(解弛)를 경계해야 한다. 그것이 보험(insurance)의 영역이라면 사회적으로 보호하고 감시하는 시스템이 보다 더 꼼꼼하고 체계화되어야 한다.
현행과 같은 보험사별 자체 보험금지급심사제도에는 여러 문제가 있다는 점이 앞서 컬럼에서 다뤄진바 있다. 객관적이고 타당한 보험금지급 거절이 아닌 공정을 잃은 일방의 심사는 여러 분쟁을 낳고, 예기치 않는 법적 소송까지 붉어지게 되어 사회적비용 또한 만만치 않게 들어가게 된다.
손해사정사는 보험업법에 규율된 전문인이다.
보험사고가 발생한 경우 적정한 보험금의 산정을 위해 정확한 손해조사와 이를 통한 약관 및 관계법규 적용의 적정여부를 모두 종합 검토하여 손해보상금을 사정(査定,assessment)하는 역할을 하는 보험전문가로서, 의학적 기본지식과 법률 및 관계법규의 검토를 통하여, 보험사가 제시하거나 주장하는 보험금 내지 손해보상금 산출이 합리적이고 객관적이었는지를 판단할 수 있다.
